入居のお申込について

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

入居者(契約者)情報

入居希望施設  
 
 
 
 
 
 
 
 
入居希望日
年 
月 
日 
氏名
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
生年月日
年 
月 
日 
電話番号 - -
性別   
 
郵便番号 -
住所(引越予定等有る場合の移転先)
介護度  
 
 
 
 
 
歩行  
 
 
食事  
 
 
入浴  
 
 
排泄  
 
 
オムツ  
 
着脱衣  
 
 
障害者手帳  
 
 
視力  
 
 
聴力  
 
 
会話  
 
 
言語  
 
 
健康保険  
 
利用料支払方法  
 
 
利用料支払方法で
①年金利用の方は月額年金収入を
③その他の方は詳細をご入力下さい

連帯保証人情報

氏名
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
生年月日
年 
月 
日 
性別   
 
自宅電話 - -
携帯番号 - -
郵便番号 -
現住所
入居者との続柄
勤務先 名称
勤務先 所在地
勤務先 電話番号 - -
業務内容
勤続年数
雇用形態  
 
 
 
 
 
雇用形態でその他を選択された方
詳細をご入力下さい
所属・役職
年収

身元引受人情報

氏名
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
生年月日
年 
月 
日 
性別   
 
電話番号 - -
携帯電話 - -
郵便番号 -
現住所
入所者との続柄
勤務先 名称
勤務先 郵便番号 -
勤務先 所在地
勤務先 電話番号 - -
業務内容
勤続年数
雇用形態  
 
 
 
 
 
雇用形態でその他を選択された方
詳細をご入力下さい
所属・役職
年収

個人情報の取り扱いについて

上記内容に事実と相違した場合、又審査の結果不適格となった場合でも、金銭の請求等一切の請求及び異議申し立てをしないことを誓約し、入居申し込みします。

尚、審査結果に関する内容及び理由は不開示とさせていただきます。

【個人情報の取り扱いについて】

1.個人情報の定義
 個人情報とは、個人に関する情報であり、氏名・生年月日・住所をはじめ電話番号・メールアドレスなど、個人が識別できるものをいいます。また、組み合わせることによって個人が識別できる情報も個人情報として取り扱います。

2.個人情報を収集する目的
 当社のサービスに関する個人情報使用目的は下記となります。
 ・サービスに関する連絡および通知
 ・当社からの情報提供(広告を含む)
 ・お客様のご意見やご感想の回答のお願い

3.個人情報の利用・提供
 個人情報は前述の目的の範囲内で利用いたします。
 また、原則外部の第三者に個人情報を提供することはありませんが、その場合も本人の了解を得た上で行います。サイトからご登録いただきました個人情報の開示・訂正・削除につきましてはメールにてお申し出ください。
 また、その他の情報の開示・訂正・削除を希望される場合は、後述の連絡先メールアドレスまでメールにてご連絡ください。折り返し開示・訂正・削除手続きについてご案内します。
 なお、ご本人であることの確認が十分に取れない場合、あるいは当社の業務に支障がある場合には、ご要望にお応えできない場合もございますので、あらかじめご了承下さい。

4.外部委託
 個人情報の処理を外部に委託する際に、個人情報を預託する場合があります。委託処理を行う場合には、十分な個人情報保護水準を確保していることを条件として委託先を選定し、機密保持契約を結んだ上で行います。

5.個人情報の管理
 個人情報への不当なアクセスまたは個人情報の紛失、破壊、改竄、漏洩などの危険に対して、技術面及び組織面において必要な安全対策を継続的に講じるよう努めています。

6.お問合せなど
 本件に関するお問合せは下記までお願い申し上げます。
   株式会社オオキタ・コーポレーション TEL:086-264-8831

 

ご入居の流れ

①施設見学

ご予約の上、お越しください。利用料金等のご説明をさせて頂きます。

②入居申し込み

申込書にご記入いただき、お部屋をご予約頂きます。

利用申込書はこちらです♪

③ご面談

ご入居者様、身元引受人様又は連帯保証人様とご面談させて頂きます。

下記書類をご用意して、申込み施設へご提出お願いします。

【入居時必要書類】

〇ご入居者

年金額が分かるもの、預貯金額が分かる通帳の写し

〇身元引受人

・収入証明書

・身分証(運転免許証、又は健康保険証等の写し)

・身元引受人審査書類(書類はこちらです♪

〇連帯保証人

・収入証明書

・身分証(運転免許証、又は健康保険証等の写し)

・印鑑証明書

・連帯保証人審査書類(書類はこちらです♪

④最終審査

審査結果は書類を頂いて3日程度でご連絡差し上げます。

⑤ご契約

⑥ご入居